Formulário Anamnese Aromaterapia Florais de Bach Fitoterapia Homeopatia Dados Pessoais Dados Complementares Dados Terapia Estilo de Vida Hábitos Alimentares Saúde Familiar 1 Saúde Familiar 2 Sintomas Físicos 1 Sintomas Físicos 2 Visão Pessoal Perfil Psicológico Nome E-mail * Nome Completo * Número Identidade * CPF * Telefone * Telefone Emergência * (De pessoa próxima para caso de doença ou problema cardíaco, convulsão, epilepsia, depressão ou taquicardia) Data de Nascimento * Sexo Biológico * Masculino Feminino Estado Civil * Solteiro(a) Casado(a) Separado(a) Divorciado(a) Viúvo(a) União Estável Outro Escolaridade * Ensino Básico Incompleto Ensino Básico Completo Ensino Médio Incompleto Ensino Médio Completo Ensino Superior Incompleto Ensino Superior Completo Pós Graduação Doutorado Pós Doutorado Outro Profissão * Possui Filhos? * Sim Não Peso Aproximado * Altura Aproximada * Pressão Arterial * Baixa descontrolada Baixa controlada Normal Alta controlada Alta descontrolada Religião * Problema principal ou razões para a consulta * Liste em ordem de importância para você, quando começaram, se possuem uma localização específica no corpo, etc. Problemas adicionais ou preocupações que você gostaria de abordar * Nota : Não é possível resolver todos os problemas no decurso de um tratamento Em quais situações os sintomas se agravam? * Ao falar Ao usar roupas apertadas Quando não se alimenta corretamente Durante sua higiene pessoal Durante a menstruação em tempo frio Manhã Noite Na cama Deitado de costas Deitado no lado afetado Quando muda de posição na cama Durante o repouso Durante o sono Durante exercícios Em clima frio Em clima úmido Mudanças de temperatura Antes de um temporal Depois de um temporal Na primavera No verão No outono No inverno Exposto a luz do Sol Na praia ou no mar Em ambiente quente ou abafado Em ambiente fechado ou lotado Cheiro de tabaco Outro Em quais situações os sintomas melhoram? * Quando se alimenta Quando fica sozinho Ao ouvir música Aplicando pressão Aplicando compressas frias Aplicando compressas quentes Ao dobrar-se ou contorcer-se Virando para trás Manhã Noite Madrugada Durante o repouso Destapando os pés na cama Abrindo uma janela Ao ar livre Exposto a luz do Sol Durante o verão Na praia ou no mar Ao mudar-se Quando inicia a menstruação Outro Medicamentos alopáticos em uso * A quanto tempo usa, qual a dose e numero de vezes por dia e como está se sentindo com o uso Medicamentos alopáticos que já utilizou no passado * A quanto tempo usou, qual a dose e numero de vezes por dia e como se sentiu com o uso (Se lembrar) Quais vacinas você recebeu? * Fitoterápicos, homeopáticos, vitaminas e suplementos em uso * A quanto tempo usa, qual a dose e número de vezes por dia Dispositivos que você usa * Óculos Lente de contato Obturação ou implante dentário Dentadura Aparelho auditivo Prótese ou membro artificial Marcapasso Stents cardíacos, vasculares ou uretrais Aparelho contraceptivo Biochip Não possuo Outro Complementar * Ex : Se possui obturações, quantas? Se possui prótese ou membros artificiais, qual? Histórico Médico * Doença Lesão Internação Cirurgia Trauma físico Não possuo Outro Descreva o(s) histórico(s) médico(s) marcado(s) acima * Motivo, mês e ano, tempo de internação, etc. Alergias conhecidas * Alimentos Pólen Odores Remédios Animais Não possuo Outro Fale sobre as alergias marcadas acima * Como é o seu relacionamento amoroso? * Feliz Exigente Ciumento Infeliz Outro Grandes tensões emocionais nos últimos 2 anos? * Dinheiro Emprego Casamento Relacionamento familiar Filhos Outro Histórico de viagens pertinentes * Ao exterior, regiões com epidemias, etc. Possui algum vício? * Álcool Café Chocolate Cigarro, charuto ou cachimbo Sexo Remédios dietéticos Remédios sedativos Narcóticos Drogas Não possuo Outro Quais? Tem intenção de parar o uso? * Como lida com o estresse? Precisa de ajuda quanto a isso? * Se exercita regularmente? Se não, porquê? * Você gosta de seu trabalho? Porque? * Você reserva tempo para descontrair e relaxar? Se não, porque? * Como é seu sono? * Está satisfeito com sua vida sexual? Porque? * Está satisfeito com sua vida social? Porque? * Está satisfeito com sua vida religiosa/espiritual? Porque? Como está seu apetite? * Bom Diminuiu Nunca sente fome Está sempre com fome Não consegue terminar a refeição Fome logo após a refeição Outro Ingere cafeina? * Café Chá Erva Mate Refrigerante Balas Não consumo Outro Ingere bebidas alcoólicas? * Sim Não, mas já ingeri Não, nunca ingeri Descreva? * Qual bebida e quantas doses ou a quanto tempo parou Descreva seu café da manhã * Descreva seu lanche da manhã * Descreva seu almoço * Descreva seu lanche da tarde * Descreva sua janta * Descreva, se possuir, outras refeições feitas no dia Refeições foras as citadas acima Você possui algum desejo forte dos seguintes alimentos * Alimentos a temperatura ambiente Alimentos quentes Alimentos frios Alimentos gordurosos Alimentos picantes Alimentos doces Alimentos salgados Alimentos amargos Alimentos azedos Carne Peixe Ostra Ovo Limão Frutas Batata Vegetais Picles Pipoca Pão Pastel Queijo Manteiga Sorvete Chocolate Leite Chá Cerveja Vinho Bebidas destiladas Outro Possui algum transtorno alimentar com: * Alimentos Carne de gado Carne de porco Aves Peixes Marisco Água Sopa Leite Pão Ovo Picles Feijão Cebola Repolho Batata Tomate Vegetais Sorvete Alimentos frios Alimentos quentes Alimentos azedos Não possuo Outro Que tipo de sede você tem? * Pequenas quantidades Grandes quantidades Bebidas frias Bebidas quentes Bebidas à temperatura ambiente Gelo ou água gelada Outro Você ou algum familiar é portador de HIV/AIDS? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar tem dependência de álcool? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar possui alergia? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de alzheimer? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de anemia? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de anemia falciforme? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de artrite? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de asma? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de defeitos de nascença? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de distúrbio hemorrágico? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de câncer? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de câncer de mama? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de câncer de próstata? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de depressão? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de diabetes? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de enfisema? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de epilepsia? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de glaucoma? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de problemas cardíacos? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofreu ataque cardíaco? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de pressão alta? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de doença renal? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de doença hepática? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de enxaquecas ou dores de cabeça constantes? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de doença mental? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofreu de pneumonia? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de tuberculose? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofreu acidente vascular cerebral? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar sofre de úlceras? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Você ou algum familiar tentou ou praticou suicídio? * Você Conjugue Filhos Irmão(ã) Mãe Pai Tios(as) Avós Nenhum dos listados Alguma outra doença relevante em algum familiar? Cardiovascular * Pressão arterial alta Pressão arterial baixa Dor no tórax do lado esquerdo Má circulação Inchaço nos tornozelos ou articulações Palpitações cardiacas Constrição do coração Dilatação do coração Palpitações cardiacas Sensação de vibração Acidente vascular cerebral Mãos e/ou pés frios Colesterol elevado Colesterol bom baixo (HDL) Coágulos sanguíneos Não possuo nenhum dos citados Outro Respiratório * Respiração irregular Respiração lenta Respiração acelerada Respiração profunda Respiração obstruída Respiração fraca Respiração com chiado Chocalhar no peito Dificuldade respiratória Falta de ar Enfisema pulmonar Asfixia Tosse persistente Alergia a pó Ataques de asma Secreção nasal Congestão nasal Sinusite Infecções respiratórias frequentes Dor de garganta Gripe Escarro amarelo Escarro verde Escarro preto Escarro com sangue Não possuo nenhum dos citados Outro Gastrointestinal * Arroto Mau hálito Azia Náusea Indigestão Plenitude Inchaço Sensação de vazio no estômago Peso no estômago Vômitos Dor abdominal Dor de estômago Hérnia de hiato Úlceras estomacais Problemas de fígado Hepatite Cálculo ou barro biliar Gases Flatulência Cólicas intestinais Colite Prisão de ventre 1 à 2 evacuações por dia 2 ou menos evacuações por semana Dor retal Hemorróidas Caibras Anorexia Bulimia Não possuo nenhum dos citados Outro Fezes * Aguada Biliosa Diarreica Mole Seca Solta Volumosa Espumosa Gordurosa Inodora Fétida Viscosa ou com muco Sanguinolenta ou com sangue Involuntária Frequente Regular Escassa Difícil Constipada Cólica antes da evacuação Dolorosa ao sair Desejo sem sucesso de evacuação Não possuo nenhum dos citados Formato de bolas Formato estreito Formato picado Formato plano Formato pastoso Cor amarela Cor azulada Cor branca Cor cinza Cor laranja Cor verde Cor marrom Cor preta Outro Rins e Vias Urinárias * Círculos escuros sob os olhos Levantar a noite para urinar uma vez Levantar a noite para urinar mais de uma vez Retenção de líquidos Micção abundante Micção escassa Micção excessiva Micção involuntária Micção dolorosa Micção com sensação de queimação (durante ou depois) Micção dificultosa Micção retardada Micção interrompida Micção em gotas Micção obstruída Retenção de urina Paralisia de urina Pedras nos rins Infecção urinária Urina alcalina Urina acinzentada Urina alaranjada Urina escura ou turva Urina com pus (nublada) Urina com sangue Urina com odor adocicado Urina com odor forte Outro Artrite * Dor - Ombros Dor - Pulsos Dor - Mãos Dor - Dedos das mãos Dor - Joelhos Dor - Pernas Dor - Tornozelos Dor - Pés Dor - Dedos dos pés Inchaço - Ombros Inchaço - Pulsos Inchaço - Mãos Inchaço - Dedos das mãos Inchaço - Joelhos Inchaço - Pernas Inchaço - Tornozelos Inchaço - Pés Inchaço - Dedos dos pés Enrijecimento - Ombros Enrijecimento - Pulsos Enrijecimento - Mãos Enrijecimento - Dedos das mãos Enrijecimento - Joelhos Enrijecimento - Pernas Enrijecimento - Tornozelos Enrijecimento - Pés Enrijecimento - Dedos dos pés Não possuo nenhum dos citados Outro Articulações, Ósseas e Muscular * Dor lombar (superior ou inferior) Ossos quebrados (atualmente ou recuperados) Osteoartrite Artrite reumatoide Rigidez nas articulações Inchaço nas articulações Dor nas articulações Dor muscular Dor no pescoço Dor nas costas Dor na face Não possuo nenhum dos citados Outro Ouvidos * Cera excessiva Coceira no canal auditivo Eczema no canal auditivo Dor atrás Dor do lado direito Dor do lado esquerdo Fluídos Inflamação Infecção recorrente Zumbido Ruídos Deficiência auditiva Perda auditiva Orelhas - Ulceração na frente Orelhas - Erupção ou eczema atrás Orelhas - Outros problemas Não possuo nenhum dos citados Outro Olhos * Sensíveis Coceira Descargas Queimação Dor Secos Marejados Aguados Afundados Vermelhos Sujeira Miopia Diplopia Estrabismo Fotofobia Visão fraca Visão turva Visão tunelada Visão falhando ou em agravamento Sangramento Pálpebras inchadas Escuro sob os olhos Não possuo nenhum dos citados Outro Nariz * Longo Torto Ponta fria Ponta vermelha Sensível a odores Narina seca Secreção seca Dificuldade em respirar Congestionado Infecção do sínus (sinusite) Obstrução dos pólipos aéreos Descarga de secreção na narina direita Descarga de secreção na narina esquerda Gotejamento pós-nasal Úlceras Congestionado com sangue Sangramento nasal Não possuo nenhum dos citados Outro Lábios, Boca e Dentes * Lábios inchados Lábios rachados Lábios secos Herpes labial Mau hálito Gosto amargo Afta Úlcera Língua para fora Língua descolorada Língua com feridas Boca seca Salivação excessiva Babando Dificuldade na fala Dentes retangulares Dentes curtos Dentes longos Dentes assimétricos Dentes amarelados Dentes verdes Dentes pretos Dentes soltos Dentes perdidos Dentes sensíveis Dentes sensíveis ao frio Dentes sensíveis a mastigação Dentes com numerosas cáries Ranger dos dentes (bruxismo) Abscesso na gengiva Sangramento gengival Não possuo nenhum dos citados Outro Garganta * Dor de garganta Garganta inflamada Garganta infeccionada Garganta seca Muco excessivo Ferida Dificuldade de deglutição Dor ao deglutir Rouquidão Perda de voz Sensação de asfixia Sensação de caroço Sensação de estreitamento Amigdalite Adenóides Externo - Endurecimento das glândulas Externo - Sensação de nó na garganta Externo - Bócio Externo - Dor na glândula tireóide Não possuo nenhum dos citados Outro Pele * Saudável Corada Descolorada Sardas Machada Seca Oleosa Sudorese excessiva Fina Porcelana Coceira Acne (espinhas e cravos) Verrugas Prurido Urticárias Furúnculos Psoriase Cistos Infecções Erupções cutâneas Veias varicosas Veias quebradas Não possuo nenhum dos citados Outro Eczema, Psoríase e Comichão * Eczema - Rosto Eczema - Pescoço Eczema - Braço Eczema - Mãos Eczema - Dedos das mãos Eczema - Perna Eczema - Pés Eczema - Dedo dos Pés Eczema - Genitais Eczema - Ânus Psoríase - Cotovelo Psoríase - Dobra do cotovelo Psoríase - Joelho Psoríase - Dobra do joelho Comichão - Couro cabeludo Comichão - Rosto Comichão - Cotovelos Comichão - Mãos Comichão - Joelhos Comichão - Pés Não possuo nenhum dos citados Outro Couro Cabeludo * Seco Oleoso Caspa Queda de cabelo Cavo Outro Outros * Problema de memória Vertigens Tontura Desmaio Dores de cabeça Problemas no sono Ansiedade Alterações rápidas de humor Falta de apetite sexual Melancolia ou depressão Pensamento obsessivo Febres Calafrios Fadiga Fraqueza Tremores Dor nevrálgica Perda de peso Ganho de peso Desconforto em ambientes úmidos ou mofados Sensibilidade ao tabaco, odores químicos ou perfumes Não possuo nenhum dos citados Situação não citada anteriormente Que você ache relevante mencionar Como você vê seu corpo? * Normal Delgado Gordinho Abaixo do peso Acima do peso Estatura alta Estatura média Estatura baixa Ombros estreitos Ombros largos Braços finos Braços flácidos Abdome liso Abdome Flácido Quadril estreito Quadril largo Nádegas grandes Nádegas pequenas Coxas torneadas Coxas flácidas Pernas finas Corpo em forma de ampulheta Corpo em forma de pera Outro Como você vê seu rosto? * Oval Quadrado Redondo Testa alta Testa enrugada Orelhas normais Orelhas grandes Queixo recuado Queixo quadrado Bochechas normais Bochechas grandes Forma de coração Dorma de diamante Outro Como você vê sua expressão facial? * Feliz Sorridente Orgulhosa Assustada Feroz Raivosa Fria Cansada Suspeita Preocupada Outro Qual a cor dos seus olhos? * Verde Azul Castanho claro Castanho escuro Preto Vermelho (Cores raras) Rosa (Cores raras) Violeta (Cores raras) Âmbar (Cores raras) Qual a cor natural do seu cabelo? * Preto Marrom Loiro Ruivo Cinza Branco (albino) Descreva seu caráter * Afetuso Alegre Ambicioso Ansioso Argumentativo Bobo Briguento Cantor Caprichoso Ciumento Compulsivo Confuso Desanimado Destrutivo Distraido Ditatorial Doce Dominador Exigente Fantasioso Feliz Filosófico Generoso Gentil Hiperativo Impaciente Impulsivo Indiferente Insatisfeito Irritado Líder Meticuloso Paradoxal Passivo Rude Sedento Sério Tagarela Tímido Triste A vida pelo trabalho Aliviado pelo choro Amante dos animais Aprendiz lento As lágrimas com a música Facilmente ofendido Gosta de estar só Medo de morrer Medo de dentista Obcecado com a religião Pior no calor Pior no tempo seco Rápido em fazer as coisas Sensível ao ruído Um valentão Uma pessoa ao ar livre Verbalmente abusivo Outro O que ou quem você não gosta? * Marido Esposo(a) Filhos Amigos Estranhos Um membro da família Empresa Trabalho escrito Exercício Exercício mental Música Ruído Banho Odores Luz solar Janelas fechadas Ficar no interior Roupas apertadas Ser contrariado Ser consolado Estar errado Nenhuma dessas opções Outro O que você mais teme? * Afeição Altura Assaltantes Cobras Contradição Dirigir Doença Escuro Estar sozinho Falhar Morte Multidões Opinião dos outros Ser tocado Trovoadas Nenhuma dessas opções Outro Como é o seu sono? * Normal Profundo Inquieto Interrompido Perturbado Curto Insônia Apneia do sono Fica com sono em pé Mau humor quando acorda Evita dormir sobre o lado direito da cama Evita dormir sobre o lado esquerdo da cama Terrores noturnos Outro Sintomas Emocionais * Alucinação Ansiedade Aversão a crianças Aversão ao mental Aversão ao trabalho Confusão Coração partido Depressão Desejo de atenção Dificuldade de aprendizagem Falta de concentração Instabilidade emocional Manias ou TOC Memória fraca Raiva Repulsão para o sexo Tendências suicidas Nenhuma dessas opções Outro Sintomas sexuais * Apetite sexual excessivo Sexualmente insatisfeito Coito difícil Disfunção sexual Repulsão para sexo Nenhuma dessas opções Outro Terapeuta Credenciado Filiado à
